NEUROZENTRUM tempelhof.berlinTerminanfrage Bitte füllen Sie alle Felder aus. In der Regel beantworten wir ihre Terminanfrage am folgenden Werktag. Neuer Patient Ja Nein Wenn ja, zu welchem Arzt möchten Sie? Christoph Engelmann Ina Koubek Oliver Fasold Egal Versicherungsart: Kasse Privat Name Geb. Datum Strasse / Hausnummer PLZ / Ort Telefon Ihre E-Mail-Adresse Behandlungswunsch Spezialprechstunde MS Diagnose/Verdachtsdiagnose (Bitte füllen Sie die Diagnose laut Überweisungsschein aus) Befund/Medikation (Bitte füllen Sie den Befund/Medikation laut Überweisungsschein aus) Auftrag (Bitte füllen Sie den Auftrag laut Überweisungsschein aus) Terminwunsch Checkliste – Bitte bringen Sie folgende Dinge zu Ihrem ersten Termin mit: Chipkarte, Überweisungsschein, Medikamentenliste, Krankenhausberichte, Schriftliche MRT/CT-Befunde Ich habe die Checkliste zum 1. Termin gelesen und verstanden Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen, verstanden und willige ein.
