NEUROZENTRUM tempelhof.berlinTerminanfrage Privatpatient Bitte füllen Sie alle Felder aus. In der Regel beantworten wir ihre Terminanfrage am folgenden Werktag. Neuer Patient Ja Nein Wenn ja, zu welchem Arzt möchten Sie? Christoph Engelmann Ina Koubek Oliver Fasold Egal Name Geb. Datum Strasse / Hausnummer PLZ / Ort Telefon Ihre E-Mail-Adresse Krankenkasse Behandlungswunsch Spezialprechstunde MS Grund der Vorstellung Überweiser (sofern vorhanden): Aktuelle Medikation: Vorerkrankungen: Hausarzt: Terminwunsch Checkliste – Bitte bringen Sie folgende Dinge zu Ihrem ersten Termin mit: Chipkarte, Überweisungsschein, Medikamentenliste, Krankenhausberichte, Schriftliche MRT/CT-Befunde Ich habe die Checkliste zum 1. Termin gelesen und verstanden. Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen, verstanden und willige ein.
